最新消息
最新消息| 【愛兒小醉】胸外科手術區域麻醉和對通氣的影響 | 2022-07-12 |
| 文章来源：由「百度新聞」平台非商業用途取用"https://new.qq.com/omn/20220313/20220313A00Q5H00.html" 復旦大學附屬兒科醫院1.前言胸外科手術后的疼痛被認為是可想象到的最劇烈的疼痛。鎮痛不足會造成呼吸功能障礙，而合適的鎮痛則能改善通氣功能并能加速康復。外科創傷引起的應激反應如果處理不當，可能會對自主神經、激素、代謝、免疫炎癥和神經行為產生有害的后果。鎮痛不足或許會嚴重影響手術結果，特別是對于營養不良或免疫功能低下的患者。應激反應的嚴重程度與手術創傷成正比。有一些證據表明這種嚴重的應激可能是病理性的，并可能增加術后并發癥和病死率。極端的兒茶酚胺分泌會導致最壞的結果。而鎮痛能減少應激反應。雖然靜脈阿片類藥物被廣泛使用，但既能保證安全的自主呼吸又能達到足夠鎮痛的劑量卻很難掌握。新生兒和嬰兒對于阿片類藥物的呼吸抑制作用特別敏感。行胸外科手術的兒童可能存在潛在的肺部疾病并可能無法耐受阿片藥物的副作用。區域麻醉是替代全身麻醉的有效方法。單次區域阻滯的持續時間受局麻藥作用時間的限制，而外周神經置管持續給藥則可以延長鎮痛時間。新的筋膜類阻滯是有效的，但效果受制于兒童患者能接受的藥物容量。2.胸痛胸外科手術切口，包括那些使用視頻或機器人輔助的胸腔鏡微創手術，都會產生嚴重的不適感。術后胸痛是由多因素引起的，包括肋間的多層切口（皮膚、皮下、肌肉和胸膜）、引流管放置和胸膜刺激。深呼吸、運動、咳嗽或理療也會加重切口疼痛。胸壁受獨特來源的神經支配。皮膚、皮下組織和肋間肌由肋間神經支配。胸前上部皮膚、背闊肌和前鋸肌由臂叢神經分支支配。胸膜壁層由肋間神經和膈神經支配。胸骨切口、肋骨切口或骨折引發的骨膜疼痛則由肋間神經支配。胸腔引流管通常放置在遠離主要切口的部位，額外的切口進一步加劇了疼痛。引流管也可與胸膜甚至心包接觸，從而刺激膈神經或膈肌而引起同側肩痛。3.胸部區域麻醉3.1總論胸部區域麻醉的鎮痛效果被認為比阿片藥物更好。在選擇區域麻醉時，必須要和其它鎮痛方式權衡利弊。許多因素會影響技術的選擇，包括知情同意、患兒的年齡性別、疼痛的部位和強度、麻醉醫師的技術和麻醉區域的禁忌癥。在做出選擇時，麻醉醫師還應該考慮設備、監護和護理的配備情況。一般來說，外周神經阻滯比神經軸阻滯更安全。在超聲引導出現前，大家普遍選擇多節段的椎旁神經阻滯和肋間神經阻滯。有了超聲引導后，各種可以針對靶向神經的筋膜類或組織平面內阻滯就被越來越多地運用。由于它們操作簡便而且在兒童中并發癥少，現已成為了椎旁阻滯和硬膜外麻醉的有力替代者。區域麻醉對于通氣有直接或間接的影響。區域麻醉間接減少了阿片藥物使用，這樣能改善通氣，并改善高碳酸血癥對呼吸的刺激反應。有證據表明局麻藥物（布比卡因）能直接刺激呼吸中樞。也有一些研究報道，在接受胸部或上腹部手術的患兒，尤其是嬰兒，硬膜外麻醉比傳統的阿片類藥物麻醉更有益處。因為硬膜外麻醉提供了良好的鎮痛，卻沒有阿片類藥物對呼吸的抑制作用。與靜脈使用阿片類藥物相比，使用區域麻醉的患兒術后對呼吸支持的需求更少。而縮短術后呼吸支持時間則減少了并發癥（低氧血癥、肺炎）的發生，相當于縮短了重癥監護室的逗留時間。很難找到明確的循證證據證明區域麻醉對通氣的影響優于其它麻醉方式。除卻許多單一機構的病例系列、回顧性研究和案例報道外，比較兒童區域麻醉與全身麻醉的前瞻性隨機對照研究卻鮮有報道。那些已經發表的研究也往往證據不足，或有不同的結果，或者是單一機構報道。此外，越來越多的胸腔鏡手術需要不同的鎮痛的技術。3．2常見區域麻醉雖然胸段硬膜外麻醉被認為是金標準，但它確實有局限性。硬膜外麻醉的相對禁忌癥包括敗血癥、中樞系統感染、凝血功能障礙、顱高壓和解剖異常。而硬膜外血腫、硬膜外膿腫和脊髓損傷等并發癥則會造成災難性的后果。超聲在硬膜外麻醉的解剖評估和置管過程中，已成為一個非常有用的工具，特別是對于新生兒和嬰兒來說。椎旁神經阻滯的部位是緊鄰脊柱的一塊三角形區域，前外側邊界為壁層胸膜，后邊界為橫突和肋橫突韌帶。脊神經的背側支和腹測支、交通支和交感鏈都位于其中。單側的椎旁神經阻滯很少會出現血流動力學改變。單次注射的擴散平面大約為在三個皮膚節段。肋間神經阻滯用途廣泛，而且無論是否使用超聲都容易操作。兒童最常見的阻滯部位是腋后線，或僅在脊柱旁肌肉外側的肋骨角處。每個皮膚節段都需要阻滯，所以大多數手術切口都需要多點阻滯。超聲引導下的胸壁阻滯，包括豎脊肌阻滯、椎板阻滯、胸神經（PECS）I和II型阻滯、前鋸肌阻滯、肋間阻滯和胸骨旁肋間平面阻滯。（圖1，表1）這些筋膜類阻滯是否有效，依賴于局麻藥物在同一平面或鄰近組織的被動擴散能否到達靶神經。而包裹筋膜，包括前、中、后胸腰筋膜，橫筋膜，肋間外肌、肋間內肌、肋間最內肌，則決定了藥物分布。穿刺針的位置要精確，因此超聲引導下是最準確的。豎脊肌平面阻滯比椎旁神經阻滯擴散的平面更廣，局麻藥可以擴散至脊神經發出的背側支和腹側支，甚至到達交通支和硬膜外間隙。豎脊肌平面阻滯可用于切口在后側胸和前胸的手術。因為它能用于不同節段而應用廣泛。通常認為，在兒童和嬰兒中，0.1mlkg的局麻藥可以擴散一個皮膚節段。上前胸壁的手術可能需要輔以臂叢或頸叢阻滯。豎脊肌平面阻滯和所有胸壁遠端神經阻滯的主要優點是可以在抗凝患者中使用。豎脊肌位于橫突的外層，所以就算形成血腫也是淺表而容易吸收的。胸骨旁阻滯（如：胸橫肌平面阻滯）的目標神經是肋間神經的前皮支。在3-4肋間水平的胸骨外側注射局麻藥至肋間內肌和胸橫肌之間，藥物會沿著中軸擴散。在超聲引導下觀察針尖是非常必要的，這樣可避免損傷胸膜或心包，也可避免藥物誤入胸廓內動脈。這種阻滯可以改善因胸骨切開或胸骨骨折引起疼痛而發生的通氣障礙。當預測疼痛持續時間較短時，大多數胸壁阻滯只需要單次注射即可。阻滯部位置管可通過持續輸注或單次泵注來延長鎮痛時間。根據患者的年齡及鎮痛的目的，可以選擇不同的局麻藥濃度。有些情況下，如胸骨旁肋間神經阻滯，需要在術后再放置導管。阻滯的時間受制于敷料、引流管和其它影響探頭或置管位置的因素。胸壁阻滯不應被視為單一的鎮痛，而應被視為多模式鎮痛的組成部分。當它和非甾體類抗炎藥、加巴噴丁、對乙酰氨基酚和其它鎮痛藥聯合使用時，可以減少阿片類藥物的用量。胸壁阻滯的潛在風險是局麻藥中毒，因為大劑量局麻藥被注射到了血管周圍。不超過最大安全劑量、使用腎上腺素、緩慢注射和嚴密監測都是預防局麻藥中毒極為重要的安全措施。4.結論區域麻醉能夠直接或間接改善呼吸和通氣。硬膜外麻醉、椎旁神經阻滯、肋間神經阻滯和豎脊肌平面阻滯都被證明對開胸手術引起的疼痛有效。其它周圍神經阻滯可用于特定的手術。神經阻滯可作為唯一鎮痛措施，也可作為多模式鎮痛的組成部分。圖1： 關鍵字標籤：平胸手術 |
|
 |
|
